【患者安全】外科领域患者安全进展

The Evolution of Patient Safety in Surgery

编译自：Robert M. Wachter, MD The Evolution of Patient Safety in Surgery. AHRQ Patient Safety Network，Perspectives on Safety， December 2017  

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Robert M.Wachter，医学博士，加州大学的医学教授，美国内科医学委员会(ABIM)董事会主席。

1999年，美国医学研究所（IOM）出版了《人非圣贤孰能无过，建立更加安全的卫生体系》报告，促进患者安全领域的创建。然而在20年之前，即1979年，宾夕法尼亚大学社会学家Charles Bosk就已出版了名为《宽恕并记住：医疗管理的失败》（Forgive and Remember: Managing Medical Failure）一书，这本经典之作，是作者通过18个月的人类学研究以及在一个匿名的医学中心与外科医生及培训学员进行访谈后而完成的著作。

Charles Bosk  宾夕法尼亚大学社会学家

Bosk将读者引入了神秘的外科世界。在那时，盛行一种大男子主义和无情冷酷的手术文化，这种文化对系统错误的概念全然无知。在一次美国发病率和死亡率会议（Morbidity and Mortality (M&M) conference）上，他的一番描述抓住了这个时代的特征。Bosk写道，在Will先生报告案例后，Arthur医生，一名外科主诊医生“从他的椅子上跳了下来”，然后神色严肃地向一群外科主诊医师和住院医师们说道：

我认为这个案例代表了教学医院等级制度的所有问题。在这名患者身上发生的一系列连环错误中，第一个就是由医务人员所造成的。他们决定不扩大患者腹部的切口，这与严重的医疗疏忽没什么两样...我现在要讲的是我们在治疗这个患者时所犯的错误。首先，是我犯了一个基本错误，在总住院医师培训的早期阶段，我便允许他在这种紧急情况下单独操作。我们应该从中吸取经验教训，不犯同样的错误...另一个需要责罚的对象是总住院医师，因为当他手术陷入困境时没有去请求其他医生的帮助，对病人的生命带来了不必要的风险...这个案例中，很明显我们的手术是不道德的。

站在今天的情感角度来看，Arthur博士是一个典型的“外科人格”，似乎比巴特顿将军更为鲁莽而权威，而不像卢西恩·利波（Lucian Leape）。 他的根本原因分析（尽管该术语当时还没有用于医疗保健）就是今天我们所倡导的安全运动要避免指责文化的一个例子。

小乔治·史密斯·巴顿（George Smith Patton, Jr.），美国陆军四星上将，以在第二次世界大战欧洲战场先后指挥美国陆军第7集团军和第3集团军而闻名。

事实上，按现代患者安全标准来判断，是很容易拒绝Arthur博士做法的，因为它是过时的，甚至适得其反。然而，他的一些优点是值得肯定。首先，他对自己和别人同样苛刻，是个人问责制的一个很好例子。第二，虽然他关注的重点是个人行为（特别是他自己和外科总住院医师的行为），但我们现在也可以领略到他也在为系统改变而努力。不幸的是，在1979年那个年代，手术领域没法企及今天安全的术语，也没有办法获得今天我们所拥有的有效工具和方法。

卢西亚·勒普（Lucian Leape）是哈佛大学公共卫生学院内科医生和教授，美国国家患者安全基金会卢西亚勒普研究所的主席。

例如，在今天，我们要回答住院医师什么时候才能独立操作的问题，这个问题可以从能力评估的角度来评价，同时用里程碑（milestones）和可信赖专业活动（Entrustable Professional Activities ，EPAs）两种模式进行讨论。在1979年最低限度的学员认证环节已经被今天更为严格的标准所取代，在培训的项目中要求贯穿安全文化，临床工作与教育培训的比率有适当，。

同样，住院总医师未能主动寻求帮助也不会被当然地视为个人过失。相反，它会让我们对该手术流程的文化和路径进行认真的审视。在一个强大的安全文化和组织结构中，受训者（和其他人）应该明白，在一个人的脑海中，寻求帮助是一种长处，而不是缺点。主治医师应怀着感激的心情接收这样的求助，而不是用语言或肢体语言含蓄或明确地批评求助者，以指责他或她的能力方面的局限。二线主治医师的安排对于每位住院医师来讲都应该是随时可提供帮助的人。

在本月访谈中，Karl Bilimoria，是一名外科医生兼卫生服务研究人员，他讨论了手术安全的进展，其中也包括医疗照护等级和文化的改善。事实上，像Bilimoria这样的领导者们正在关注外科手术的安全和质量，并将Bosk开创的定性观察与新的数据收集和分析方法（例如登记数据、电子健康记录数据、录像分析等）结合起来，这本身就是质量安全的重大进展。

外科领域包括各种与安全相关工具的使用如手术安全核查表及术前暂停确认（Time Out），这些都与安全改进有关。在一些医疗机构中，人们已经认识到团队协作的重要性，实施了团队培训和模拟训练，直接影响结果的提升。

Bilimoria和他的团队还领导了一项全国性的研究，对富有争议的住院医师值班时间问题提供了研究证据。在Bilimoria最近的一次PSNet访谈中，谈及的FIRST研究就是一个很好的例子，是用循证的方法了来确定如何最好地构建系统变化。随着手术室流程改进和安全文化的增强，关于手术结果常常受制于手术室以外的因素影响，这种意识也在增强，包括病人是否接受了预防手术部位感染或深静脉血栓形成的措施，以及当事故发生时医院是否实施了防止抢救失败的应急系统。当然，手术治疗安全性成果还可以追溯到麻醉安全性的重大提升上。

尽管取得了这些进展，但仍有进一步改进的余地。直到现在，正如诊断错误一直是病人安全领域相对忽视的地方，手术决策也是如此，特别是手术适应症的决定，这通常是很复杂的。一个施行完美而不恰当的手术仍然是一个可预防的伤害的事件。

此外，目前还缺乏用于培训和评估的系统性模拟训练。在2013年, Birkmeyer发表了具有里程碑意义的研究，表明患者的预后与手术技术密切相关（通过术中视频的同级评审），这在外科圈中引起了广泛讨论，但仍然缺乏行动支持。在这些具有挑衅性的结果之后，应该做些什么呢?在我看来，当学生申请外科住院医师时，应该考虑评估他们的手眼协调能力，类似商业飞行员和军事飞行员的评估。此外，新近出现的检查手段支持使用录像和对手术过程进行回顾性审查，类似航空事故和未遂事故后的黑匣子检查。

我们还应该开发和实施一些工具和方法，以促进对手术技能的评估，同时也可以很容易地获得同行指导。对于那些达不到手术胜任力标准的外科医生而言，也应该产生一些效果。手术能力评估应该是手术能力认证的一部分。最后，在一个讲究质量与安全信息透明公开的时代，很难拒绝不向患者提供手术能力的数据，这些数据将能及时调整，并帮助患者在选择哪位外科医生实施手术时做出更明智的选择。

做到这些改变已很不容易，但我们仍然需要做出选择，将外科手术安全提升到一个新的水平。对于任何一个手术的安全而言，总是有两个最重要的因素：一是追求卓越，二是强烈的责任感。在过去的20年里，医生的个人优势随着系统和文化的改变而得到加强，这些改变导致手术结果变得更好。要取得持续的进展，就必须以同样创新的方式解决一些较难解决的问题，特别是那些涉及临床医生制定决策和关于他们手术能力的问题。

原文链接：

https://psnet.ahrq.gov/perspectives/perspective/239/the-evolution-of-patient-safety-in-surgery

翻译：苏飞月 成都中医药大学护理学院2014级

审校：赵庆华 肖明朝 重庆医科大学附属第一医院

来源：患者安全